Ondergetekenden:
Naam zorgaanbieder: Ron Heinrich gz-psycholoog
Functie zorgaanbieder: gz-psycholoog
Adres: Gebr. Conijnstraat 30
Postcode en Plaats: 1444 HN Purmerend
Telefoonnummer: 06-13161575
bij Vektis bekend onder AGB code zorgverlener 94011573 en AGB code praktijk 94064144
Naam verzekerde: ………
Geboortedatum: ……….
BSN Nummer: ……….
Adres: ……………
Postcode en Plaats: ………..
hierna te noemen cliënt.
De cliënt is verzekerd bij ………………………………………… relatienummer ………………. ,
hierna te noemen zorgverzekeraar.
Cliënt cedeert bij deze aan Ron Heinrich haar/zijn vordering op zorgverzekeraar. Het factuur bedrag staat vermeld op de bijgesloten factuur ter zake van zorg welke is genoten bij Ron Heinrich, welke cessie Ron Heinrich bij deze aanvaardt. Met dien verstande dat de cliënt of Ron Heinrich nog mededeling dient te doen aan zorgverzekeraar, waartoe beiden bevoegd zijn.
U, zorgverzekeraar, kunt dit bedrag overmaken op rekeningnummer NL85 INGB 0002445606 onder vermelding van het op de factuur vermelde factuurnummer van Ron Heinrich, Purmerend.
Handtekening cliënt ……………..
Handtekening hulpverlener ……………..
Datum:
Bijlage: originele factuur