Naam:…………………………………………………………………………..
Geboortedatum: :………………………………………………………….
Geslacht: M/V
Afhankelijk van de polisvoorwaarden van uw verzekering worden de kosten van een behandeling bij Ron Heinrich gz-psycholoog volledig of gedeeltelijk door de zorgverzekeraar vergoed.
Er kan sprake zijn van een eigen behandel bijdrage, bestaande uit alle kosten die de zorgverzekeraar niet vergoedt. Deze moeten door de cliënt zelf worden betaald.
Deze eigen bijdrage is afhankelijk van de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar.In Nederland geldt daarnaast binnen de gezondheidszorg een wettelijk verplicht eigen risico dat door uw zorgverzekeraar wordt verrekend.
Voor akkoord
Met de ondertekening van deze verklaring geeft de cliënt aan akkoord te zijn met de inhoud en zich ervan bewust is dat een gedeelte van de kosten van de behandeling mogelijk voor eigen rekening kan komen.
Plaats ………………………….
Datum ……………………
Naam cliënt ……………………………………
Handtekening ……………………………………